一、癥狀

　　抑郁是一種心境狀態(tài)。抑郁心境常持續(xù)2周存在，并以早上最重為特征，白天逐漸減輕，到晚上最輕。抑郁癥是以持續(xù)、顯著的心境低落。缺乏愉快感和動(dòng)力為主要特征的疾病。

　1.典型表現(xiàn)

抑郁表現(xiàn)在情緒、行為和軀體三個(gè)方面。情緒癥狀為顯著的抑郁心境;喪失興趣和愉快感;自信心下降或自卑;無(wú)價(jià)值感或內(nèi)疚感;感到前途暗淡;出現(xiàn)自傷或自殺的觀念或行為。行為癥狀為進(jìn)食障礙、注意力難以集中。軀體癥狀為睡眠障礙;疲乏;精力下降;性欲減退等。

　　2.軀體癥狀

研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者較多地表現(xiàn)出軀體癥狀，可涉及全身各系統(tǒng)，如胃腸道癥狀(上腹脹滿(mǎn)、惡心、便秘)、心血管癥狀(心慌、胸悶、早搏、心動(dòng)過(guò)緩、心前區(qū)不適)、皮膚癥狀(脫發(fā)、皮膚瘙癢)以及運(yùn)動(dòng)遲緩等。癥狀多變，嚴(yán)重程度不一，常導(dǎo)致病人反復(fù)就診，接受多項(xiàng)檢查，而陰性的結(jié)果又驅(qū)使病人再次就診和進(jìn)一步檢查。如此反復(fù)，極大地增加了家庭、社會(huì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　3.精神癥狀

抑郁癥的病人可能出現(xiàn)幻覺(jué)或妄想。

　　4.非典型癥狀

　　(1)食欲增加或體重明顯增加。

　　(2)睡眠增加(至少增加2小時(shí)余)。

　　(3)四肢沉重或鉛樣感覺(jué)，有時(shí)持續(xù)數(shù)小時(shí)之久。

　　(4)個(gè)性對(duì)人際交往中被拒絕特別敏感，以致使社交功能受損。一般來(lái)說(shuō)，非典型癥狀常見(jiàn)于抑郁發(fā)病年齡較早者，并以女性更多見(jiàn)。

　　5.心境惡劣

是指癥狀較輕但持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年之久?；颊咝木骋钟簦狈εd趣、精力下降、社交退縮、注意力和記憶力下降，感到?jīng)]有能力、自卑、內(nèi)疚、易激惹、憤怒、絕望和無(wú)助等。心境惡劣的人群發(fā)病率為3%～5%。64歲以下的任何年齡段，女性心境惡劣發(fā)病率均高于男性。

　　二、診斷

　 1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICD-10和DSM-Ⅳ將抑郁癥作為一個(gè)單列綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(1)抑郁癥：

　?、倩景Y狀：A.幾乎整天心境抑郁，幾乎天天如此;B.對(duì)日?；顒?dòng)缺乏興趣或愉快感;C.精力減退，易疲勞。

　?、诟郊影Y狀：A.缺乏自信性或自尊;B.不合情理的自責(zé);C.反復(fù)出現(xiàn)自殺或想死的念頭;D.思維能力減退、注意力不集中;E.精神運(yùn)動(dòng)性改變，激越或遲滯;F.睡眠障礙;G.食欲改變;H.性欲明顯減退。

　　而且抑郁發(fā)作至少持續(xù)2周，不伴躁狂癥狀，并除外精神活性物質(zhì)的誘因。抑郁癥是一個(gè)連續(xù)譜，嚴(yán)重程度有所不同，輕度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基本癥狀至少2條，附加癥狀至少3條;中度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基本癥狀至少2條，附加癥狀至少4條;重度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基本癥狀3條均符合，附加癥狀5條甚至更多。

　　如果器質(zhì)性因素導(dǎo)致了抑郁的發(fā)生，例如感染性疾病、使用藥物或甲狀腺功能減退，就不能診斷為抑郁癥。因此，有抑郁發(fā)作的患者需作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查以排除器質(zhì)性因素。

　　(2)內(nèi)源性抑郁癥：

ICD-10將抑郁癥伴有的軀體癥狀統(tǒng)稱(chēng)為“軀體綜合征”，而DSM-Ⅳ將其定義為“內(nèi)源性抑郁癥”或“生物學(xué)性抑郁”等。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)且有軀體癥狀，核心表現(xiàn)是明顯的身體活動(dòng)或慢或易激惹，持久地沒(méi)有愉快感，他人很難使患者高興起來(lái)。

　　(3)心境惡劣：

表現(xiàn)為：①食欲減退或亢進(jìn);②失眠或睡眠過(guò)多;③精力低下或疲勞;④自我評(píng)價(jià)低;⑤注意力下降或猶豫不決;⑥絕望感。每天大部分時(shí)間均有抑郁情緒，且至少持續(xù)2年(青少年至少持續(xù)1年)。DSM-Ⅳ還要求：①抑郁癥狀至少持續(xù)2年，在這2年里，如果有正常心境間歇期，則間歇期不長(zhǎng)于幾星期;②無(wú)輕躁狂發(fā)作;③兩年內(nèi)抑郁的嚴(yán)重程度或病程，達(dá)不到或很少能達(dá)到“復(fù)發(fā)性輕度抑郁癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷為心境惡劣。

　　2.對(duì)抑郁癥的識(shí)別

臨床工作中，非精神科醫(yī)生僅能識(shí)別出很少比例的心理疾病患者。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)華盛頓州526例內(nèi)科門(mén)診患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科醫(yī)師對(duì)抑郁癥的漏診率為57%。WHO多中心合作研究資料顯示，15個(gè)不同國(guó)家或地區(qū)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)抑郁癥的平均識(shí)別率為55.6%，我國(guó)上海的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心理和精神障礙的識(shí)別率僅為21%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外水平。

　　(1)未被識(shí)別的原因：

在綜合醫(yī)院或基層醫(yī)療保健門(mén)診中，絕大多數(shù)的抑郁癥患者主訴是軀體某部位的不適或某一系統(tǒng)的癥狀，醫(yī)師很容易就事論事推測(cè)患者患了某種軀體疾病，給予相應(yīng)的檢查或治療。再者，由于日常門(mén)診工作任務(wù)繁重，故對(duì)每例患者詢(xún)問(wèn)和檢查時(shí)間非常有限，以致很少有時(shí)間去主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者的情緒及心理問(wèn)題。另外，由于抑郁癥和軀體疾病常常互為因果、互為表里，臨床醫(yī)生在診斷疾病常常重視軀體不適，盡量按單一疾病解釋患者的表現(xiàn)并予以處理，這樣就非常容易忽視抑郁癥的存在和治療。非精神科醫(yī)生在臨床工作中也極少應(yīng)用精神障礙的檢查和評(píng)價(jià)方法來(lái)了解病人的情緒問(wèn)題，加上經(jīng)驗(yàn)不足以致未能識(shí)別出抑郁癥。

　　(2)抑郁癥的識(shí)別方法：

抑郁癥的臨床診斷關(guān)鍵在于詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解患者的心理活動(dòng)和生活經(jīng)歷、工作和家庭生活情況，仔細(xì)觀察患者的情感反應(yīng)和行為表現(xiàn)，然后進(jìn)行綜合分析。

　?、倥R床工作中，可從下列幾方面進(jìn)行癥狀詢(xún)問(wèn);同時(shí)，注意觀察患者的言談舉止和面部表情，用心覺(jué)察患者內(nèi)心的情感活動(dòng)。

　　A.你比平時(shí)早醒2h，甚至更長(zhǎng)時(shí)間嗎？

　　B.2周來(lái)，你的情緒(精神狀態(tài))如何？

　　C.你感覺(jué)自己和以前有什么不一樣？

　　D.你有過(guò)不想活的念頭嗎？

　?、谝钟舭Y的客觀評(píng)定量表：

　　A.Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)是一個(gè)20項(xiàng)問(wèn)題的測(cè)評(píng)。該量表通過(guò)20項(xiàng)問(wèn)題的詢(xún)問(wèn)將抑郁癥的主要臨床癥狀給予量化評(píng)分，間接反映患者的情緒狀態(tài)，以初步判斷患者是否有抑郁癥狀。注意抑郁癥狀應(yīng)是至少持續(xù)2周的情緒低落，而不要將正常人3～5天的情緒波動(dòng)歸結(jié)為抑郁癥狀。評(píng)分的等級(jí)是1～4分，是指在過(guò)去2周內(nèi)沒(méi)有或很少時(shí)間(1分)、少部分時(shí)間(3～5天，2分)、相當(dāng)多時(shí)間(6～10天，3分)、絕大部分或全部時(shí)間(11～14天，4分)出現(xiàn)了問(wèn)題涉及的癥狀。考慮到問(wèn)卷評(píng)定的主觀性以及患者會(huì)不假思索地隨意回答，部分問(wèn)題以反向提問(wèn)的方式，即直接問(wèn)興趣、感受和想法，而不是抑郁的癥狀。一般來(lái)說(shuō)，總分大于40分以上者應(yīng)考慮有抑郁癥狀存在;分?jǐn)?shù)越高，提示抑郁癥狀越嚴(yán)重。不過(guò)，SDS的評(píng)分僅作為臨床診斷的參考，最終診斷仍依賴(lài)于醫(yī)師的臨床檢查。

　　B.漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)：為1960年。Hamilton編制，是經(jīng)典和被公認(rèn)的抑郁評(píng)定量表。這一量表，目前有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)等3種版本。HAMD大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，0指無(wú)癥狀，1為輕度，2為中度，3為重度，4為極重度，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法，0指無(wú)，1指輕至中度，2指重度。

　　總分是十分重要的資料，能較好地反應(yīng)病情嚴(yán)重程度，并可用于評(píng)估病情的演變。總分越高，病情越重，若超過(guò)35分為嚴(yán)重抑郁，20～35分為輕或中度抑郁，若低于8分則無(wú)抑郁癥狀。HAMDL7項(xiàng)劃界分為24分、17、7分。