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1.及時改變切肺范圍 切肺的范圍在手術前固然應根據胸部攝片、肺功能測定和對肺內病灶部位的估計來判斷,但最后決定,往往需在手術中經過詳細檢查后才能作出。譬如對肺癌病人,術前估計可以切除,但如術中發現縱隔已有廣泛轉移,無法清除,就應放棄切除手術;對肺結核空洞病人,術前估計位于上葉,準備作上葉切除,但術中發現上葉已經不張、縮小,下葉則有代償性氣腫,空洞實際位于下葉背段,因此原定切除上葉的手術方案就應改為全肺切除。
2.剝破胸膜粘連下病灶 病灶離開肺臟表面很近,尤其在有炎性改變時,局部的胸膜粘連可以特別緊密,在分離粘連時就應特別小心,對肺結核、肺膿腫和肺癌病人,必要時可用胸膜外分離,以免分破病灶,污染胸腔。萬一在分離時分破病灶,應立即以大針、粗線將破口作褥式或8形縫合。如破口很大且脆弱,很易撕開,可墊以小紗布后縫合[圖10]最后與病肺一并切除。
3.出血 肺動、靜脈及胸內其他大血管損傷,可以引起致命性出血。萬一發生出血,術者最重要的是沉著、冷靜,立即用手指壓迫止血,先將胸腔內積血吸盡,根據病人情況進行加壓輸血等搶救措施,使病人一般情況穩定。切勿急于安放止血鉗,以免擴大裂口,增加固出血量。然后,盡量清除出血點周圍不必要的物品,以免影響顯露和手術操作。暫時放開壓迫片刻,以了解血管損傷情況,并繼續吸盡積血[圖11-1]。①如屬血管側壁裂傷,應在裂口上、下分離血管,安放無損全國各地血管夾,或用粗絲線環繞、收緊壓迫止血,再用無損傷細針線將裂口作連續縫合[圖11-2]。放開血管夾或套線后,如尚有明顯出血,可補加數針間斷縫合;如出血不多,可用熱鹽水紗布壓迫數分鐘,即能止血。如裂傷的血管屬病肺的分支,則可不必修復,直接在列口上、下端結扎后切斷。②如出血來源是結扎線滑脫的近端血管殘端,應在了解出血情況后,先用組織鑷或止血鉗輕夾手指壓迫下的血管斷端,稍加牽引,以利顯露,然后迅速另外安放止血鉗[圖12-1],重新結扎加縫扎或連續縫合[圖12-2]。如殘端太短,難以妥善結扎,則可進一步向近側分離,延長殘端;必要時切開心包,作心包內結扎,心包外縫合。③如出血來源于遠側血管殘端,則可直接用止血鉗夾住出血點及其周圍肺組織,另作雙線縫扎;或保留該止血鉗,繼續作切肺操作,和病肺一并摘除。④如在進行上葉切除時撕裂肺動脈主干,經過努力,裂口卻越來越大,終于無法修復時,只可結扎肺動脈主干,改作全肺切除術。
4.心包外分離困難 如靠近心包的組織粘連很緊,肺血管太短,不能在心包外結扎;或肺癌病人癌腫已經侵及心包;或肺血管在貼近心包處受傷出血,可作心包內結扎。在膈神經后方或前方切開心包,即可顯露肺動、靜脈,并作結扎后在心包外切斷[圖13];或在心包內切斷后,將圍繞血管的心包一并切除[圖14]。左肺動脈在心包內有纖維索與主動脈相連,為閉鎖的動脈導管。一般應在該纖維索遠側結扎左肺動脈,以免錯扎肺動脈主干,發生心臟停搏。如屬肺癌已侵入左心房時,還可用心房鉗夾住局部心房后壁,切除部分心房壁,用絲線雙重連續縫合[圖15]。有時右肺動脈主干太短,顯露不滿意時,可將縱隔胸膜切口向上延長,將奇靜脈切斷(切斷時宜留一較長殘端,以利提起后向前牽引上腔靜脈),在上腔靜脈后側顯露右肺動脈主干,并予結扎[圖16]。如上、下肺靜脈被心包膜覆蓋,則可切開心包,在血管上、下緣穿過后側心包膜結扎。切斷血管后再將心包稀疏縫合。
5.缺氧 常見的缺氧原因是氣管和支氣管內有分泌物或血液堵塞。如屬肺化膿癥,術前原來就有大量膿痰,不能用藥物及體位引流控制,不得已勉強作切除手術者,除有條件可在俯臥下手術外,宜應用雙腔插管麻醉。有時術前并未估計到,由于手術操作、擠壓或因藥物刺激排出大量分泌物,或因出血進入氣管支,可能發生缺氧,甚至窒息,危及生命。麻醉師和術者應經常注意病人面色,觀察血壓是否升高,傾聽氣管內有無分泌物堵塞的響聲,及時吸引氣管支,清除積存的堵塞物。偶爾分泌物十分稠厚,經氣管導管無法吸除,情況危急時,可迅速切斷支氣管,將導管插入殘端內吸除[圖17]。在切斷支氣管時如發生支氣管動脈出血,倒灌入支氣內,應迅速鉗夾止血,隨即清除支氣管內血液,待險情解除后再縫扎出血點,縫合殘端。
6.病情惡化 手術過程中,如因出血、麻醉、窒息或手術時間長、手術操作過大等原因,病人情況惡化,血壓下降,脈搏細弱加快,呼吸變淺,應立即暫停手術,找出原因,或加快輸血,或吸除氣管內積痰,或調整麻醉,及時解除險情。在暫停期間,可將胸腔自支拉鉤放松,縮小切口,并用濁鹽水紗布墊覆蓋切口,以減少水分蒸發和熱量消耗。在經過搶救以后,情況好轉,甚至進一步惡化,即應停止手術,縫合胸壁。支氣管動、靜脈是擔負肺臟營養的主要血管,與肺動、靜脈原來就有的側支循環相通,在病理情況下(尤其是肺內慢性炎癥時),支氣管動脈則可以擴張。如支氣管和支氣管動、靜脈尚未切斷,即使肺動、靜脈已被切斷,中止手術后,肺臟也不致壞死??稍谛g后短期內,經過搶救,待病情好轉后再次開胸,完成切肺手術,決不能勉強一次完成。
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